逆
袭
老花手术
两周年纪念
院长亲述
.04.09
《导读》
打破眼科医生不做手术的谣言，老花术后两年，我的视界我做主！
不再需要找眼镜的生活，真的是省掉人生80%的麻烦！作为一名从事眼科四十年的眼科医生，作为一名光明雕刻者，一生追求“你的眼睛我愿意负责到底”之信仰，我用我的亲身经历为视界代言，为自己正名！
两年前，我的手边常常配备好多副老花镜，医院、家里、包里随手可见我的老花镜，依然过着到处找眼镜的生活。过了20年与老花镜相爱相杀的生活，年4月9日我毅然决然的做了老花手术，两年过去了，我的眼睛，我的生活，怎样了呢？
机体衰老是必须规律，我们如何返老还童？
今天讲述关于我院引进德国阿玛仕老视矫正技术，治疗40岁以上的各种近视散光、远视，同时合并老花眼的人群。
当今时代，随着经济与物质文化水平的不断提升，人们对健康生活的态度与要求越来越高，尤其目前面临着前所未有的老龄化问题，老花眼就是一大课题，今天讲一讲关于老花手术的光学原理与应用研究，枯燥乏味，很难看懂，希望普及给大家。
PresbyMAX?
使用指南
01
说明
PresbyMAX是SCHWINDAMARIS准分子激光用于矫正老视的一套复杂的手术设计软件。PresbyMAX软件研发由SCHWIND公司与西班牙VISSUM眼科中心JorgeAlio教授及西班牙阿里坎特大学OCIVIS研究组共同完成。与其他的治疗方法相比，PresbyMAX采用了双-非球面、多焦点的切削剖面图，即：每个同心切削区域都是多焦点设计的，联合中间部分的过渡区提供中间视力。
“Bi-aspheric双-非球面”指的是针对每一只患眼，非球面优化后的角膜中央区域提供近视力，中周边部角膜提供远视力。切削剖面图应用了基于光传播算法的可预测模型进行优化。●近距离:~35-40%●中间距离:~15%●远距离:~45-50%双眼在形成双眼视觉影像过程中共同参与形成各种距离范围内的视力。该手术设计目的在于最大程度地增加景深，而尽可能减少对视觉调制传递功能（MTF）的影响。其设计原理和理论基础具有严谨的科学性。
02
缩略词及背景信息
●DUCVA:裸眼远视力●DBCVA:最佳矫正远视力●NUCVA:裸眼近视力●NDCVA:视远最佳矫正时的近视力●NBCVA:最佳矫正近视力●logMAR:最小分辨角对数●20/n:远视力的表述方式●logRAD:阅读视力对数●Jn：近视力的表述方式●SphAb:球差Radner阅读视力评价表（如果适用）：检查过程在测试卡说明书的前两页有详细说明（测定阅读视敏度）。总共包括三张阅读视力表图：检查过程中（仅测右眼、仅测左眼、测量双眼）交替应用三张视力表图，避免因重复使用而使患者记住了文字内容。70cm（中间距离）阅读距离（40cm为标准距离）下，-0.25logRAD作为校正因子必须使用并记入病历。阅读视力表和远视力对照表：
03
纳入患者
●期望获得近、中、远视力但对眼镜日益依赖，且无其他眼病的患者。●告知患者术后很可能出现远视力降低（术前DBCVAvs.术后UCVA）的现象，患者对此表示接受且心态积极。●是否纳入特定职业的患者要符合伦理学原则（如：专职司机治疗后可能发生远视力下降，或者需要专注近距离工作的从业者可能发生近视力下降）
●核对患者的职业、兴趣爱好以及期望值是否适合接受PresbyMAX治疗。●PresbyMAX治疗在远视患者中满意度最高，其次为高散光和高度近视患者，接着是正视人群，最不容易达到满意状态的是低度近视患者。●患者知悉并接受在某些对近视力或远视力有极高要求的情况下，可能仍然需要佩戴眼镜辅助。●开展每一例PresbyMAX手术前，手术医师需要慎重权衡对该患者进行治疗的潜在风险和收益比较。
04
成功的关键因素
●仔细考虑并判断患者是否为PresbyMAX合适人选：从职业、爱好和患者期望值综合考虑。
●如您的诊所已开展多焦人工晶体手术，可借鉴其成功的临床经验帮助确定适宜的患者人群。●可在手术前试戴多焦点接触镜（中央看近、周边看远的镜片类型）。我们认为AIROPTIX?Aqua亲水性多焦接触镜（长时佩戴型）可提供足够的相似度来模拟PresbyMAX切削效果。注意目前尚无亲水性多焦点Toric接触镜可供临床使用。故而对于散光高于1D患者，尚无法模拟PresbyMAX术后效果，可以考虑在高度散光眼联合应用多焦点接触镜和框架眼镜。■PresbyMAX对称模式：双眼试戴看远-0.50D残留近视度数的镜片；■PresbyMAX微单眼视模式：在非主视眼镜片设定看远-1.00D的残留近视度数，主视眼镜片不预留近视度数，双眼设定中等程度看近附加；■PresbyMAXHybrid模式：在非主视眼镜片设定看远-1.00D的残留近视度数，主视眼镜片不预留近视度数，非主视眼设定中等程度看近附加，主视眼设定低度看近附加。
●或应用更简单的方式，即使无法展示多焦点(球差)对视觉效果的影响/作用，可以模拟比BSCVA低1-2行的视觉效果并询问患者的接受程度。方法：
■对称模式下，双眼视远时保留-0.50D的近视度数，视近时少给0.50D的附加；■微单眼视模式或Hybrid模式下，非主视眼视远时保留-0.50D的近视度数，视近时少给0.50D的附加。●术后，瞳孔的直径对视觉起关键性作用。因此，为教会患者如何通过改变光照强度获得最佳视觉效果，设置一间可调节光照强度的诊室就比较重要。●瞳孔直径VS看远距离范围：●瞳孔大小的可变性对这种瞳孔依赖的切削设计非常重要：■明视状态下的瞳孔直径最大应不超过3.00mm；Hybrid模式下最大不超过3.5mm■间视/暗视状态下的瞳孔直径应不低于4.50mm。●瞳孔在明亮和昏暗环境间适应性快速（瞳孔动力强）通常预示手术成功的几率大。●术后于照明良好的明视环境下最适宜阅读。●术后在明亮环境中佩戴太阳镜有助于远视力。●当瞳孔中心与角膜顶点之间存在位置偏差（pupiloffset）时，在Aberration-Free切削模式中都应将切削中心设置在角膜顶点，以防止术源性彗差影响各种距离的视觉质量。●推荐阅读视力表上的字母尺寸不要小于0.1logRAD这一栏，以避免患者对术后近视力过高的心理期待。
05
治疗原则及标准化
●患者的年龄通常应大于40周岁，且当眼球符合手术条件时不存在年龄的上限。●首选Aberration-Free方法（若患者术前无视觉质量的不良主诉），因波前像差引导的治疗方式比较敏感（更容易受到多种因素的影响）。●术前单眼最佳矫正远视力（DBCVA）达到或高于0.1logMAR（20/25）。●应利用Radner视力表评价近视力表现。术前单眼CNVA0.1logRAD（J2）●术前给予ADD=+1.5D时，双眼最佳矫正近视力（BCNVA）应达到0.2logRAD(J4;20/32)（如果术前ADD没达到病人最大ADD时，近视力不会好，所以这一条是对术后的模拟，如果术前BCNVAJ4，术后的近视力也会较差）●对于佩戴接触镜的患者，应于术前停戴接触镜并分析角膜稳定性，以便准确测量显然验光。●术前角膜曲率K值（K1,K2）应在40-48D范围内。●术后预测角膜曲率K值（K1,K2）应在35D-48D之间。●角膜地形图无圆锥角膜和不规则散光的指征。●应将切削中心设置在角膜顶点(cornealvertex)，以防止术源性彗差影响各种距离的视觉质量。可借助SCHWIND角膜波前像差分析仪(KeratronScout)或眼前节分析仪(SIRIUS)的检测结果offset。●角膜球差[C(4,0)]在6mm分析直径下应为正值，全眼球差[C(4,0)]在6mm分析直径下应比-0.2μm更偏正值。●为标准化光照强度应使用SIRIUS眼前节分析仪或PROCYON的瞳孔直径分析仪(如,P)。如SIRIUS可提供：■0.04lux测量暗室瞳孔直径■4lux测量间视(高)瞳孔直径■40lux测量明视瞳孔直径
●术前做单眼视测试：双眼要能承受1D的屈光参差。
●仅纳入暗室瞳孔直径小于建议光学区直径的患者。(略)●输入PresbyMAX软件的远视力屈光度应为：■针对远视和正视患者，输入散瞳验光的全度数。但需检查患者是否能够接受明视状态下全矫的矫正效果，此时瞳孔直径约4mm，或者请参考SCHWINDNewsletter-01“成功的远视治疗的基本原理”作为手术前验光的参考。■对于近视合并老视患者输入主觉验光度数。●对晶体植入术后的有晶体眼尝试双-非球面、多焦点的治疗●应用微单眼视μ-monovision或Hybrid模式时，对比验光测出值与PresbyMAX软件给出的结果并选择其中较小的附加值，在此基础上减去0.25D，需确保处于+1.50D到+2.50D之间。●对于人工晶体眼的治疗，总是设计+2.50D的近附加值，微单眼视（μ-monovision）或Hybrid模式则减少0.25D，即设置+2.25D近附加值。●散光大于1.25D的患者应于术中使用静态眼球自旋补偿（SCC）。（无论散光多大都可以用SCC）●需要同时治疗两只眼睛，并在双眼上设置同样的光学区，否则其中一眼的多焦点状态将影响双眼视力（屈光参差或双眼视物不清）。●ADD=+1.75D适用于所有年龄的患者，因为ADD=+1.75D，既可以比较舒服地看近，又不至于过多影响远视力。远视力的矫正会引入负球差，单纯远视LASIK，术后负球差会增大，所以会在ADD=+1.75D的基础上相应比例地减少ADD值，所以远视度数越大，ADD减少地越多。远视，ADD减少0.1D/+1D;近视，ADD增加0.05D/-1D；表层手术，ADD增加0.25D；无晶体眼ADD增加0.25D，对以上情况进行ADD的加减之后，要确保+1.25D≤ADD≤+2.5D。●不适合做双眼老视手术的情况（只推荐做非主视眼）：a)远视患者的主视眼，因为矫正远视本身就会引入负球差，主视眼远视力好就没有必要做；b)正视患者的主视眼，主视眼远视力好就没有必要做；c)对远视力要求很高的，比如开车司机●单眼模式的新变化：a)输入年龄，选好治疗模式之后，ADD默认填充+1.75D，可手动修改。b)去掉对称模式，增加单眼模式c)主视眼固定target=0，非主视眼固定target=-0.88Dd)切削中心在角膜顶点e)远视和正视眼用睫状肌麻痹验光的度数，近视眼用主觉验光的度数f)最适合单眼模式的病人：1)高度远视2)远视力好的正视病人3)瞳孔不合适的病人g)市场：1)医生不愿意冒险2)医生注重CDVA3)医生推崇单眼视4)医生不想做双眼手术5)高度远视会引入额外额负球差6)正视患者不想治疗两只眼
06
术后随访与评估
患者在某些特定的环境条件下可能需要一些辅助工具：●晴朗的户外可能需要佩戴太阳镜来提高视远效果，室内则不需要佩戴。●室内看近处时则需要明亮照明。●40cm以内近距离工作或工作时间过长时佩戴阅读镜一类的辅具。●对于远距离驾驶，佩戴眼镜（~-0.5D）可能更为方便，因PresbyMAX切削软件内置了一个-0.25D至-0.75D的看远目标值。
07
二次治疗选择
●如果又出现老花镜依赖，可再次接受PresbyMAX手术。●如果阅读视觉质量（多焦点）不佳且但远视力尚满意时也适合进行PresbyMAX二次手术。●如果患者对阅读视力（多焦点）满意时，可利用Aberration-Free切削模式（与前次PresbyMAX手术设定相同的光学区和切削中心定位）改善患者远视力，设定屈光目标值为-0.50D至0D。●如果患者完全不接受PresbyMAX的效果，可使用根据最佳矫正远视力屈光度的PresbyMAXReversal（逆转）手术功能。然而，建议在PresbyMAX逆转手术之前，进行个体化的具体病例分析
08
患者纳入表格需涉及的要点
1.在正视者和远视者需在自然明视瞳孔状态和散瞳状态下进行显然验光测量，以确定是否存在潜在的远视。2.针对接触镜佩戴者，需停止佩戴接触镜一段时间后达到角膜的稳定状态。3.术前最佳矫正远视力(DBCVA)需等于或优于0.1logMAR（20/25）。4.最佳矫正近视力（NBCVA）达到0.2logRAD（J4;20/32）或在给予+1.50D视近附加后患者能有更好的近视力。5.明视瞳孔直径（光线仅来自诊断仪器，暗室检查）：2.5-3.0mm(Hybrid,3.5mm)6.暗视瞳孔直径（光线仅来自诊断仪器，房间应为暗室）：最小应为4.5mm。根据患者屈光类型不同，瞳孔直径还应小于相应PresbyMAX治疗建议光学区的最大值。7.PresbyMAX建议光学区（OZ）设置：?5.8–6.3mm(~6.0mm)：近视且散光不超过2.00D的患者?6.2–6.7mm(~6.5mm)：远视患者?6.5–7.0mm(~6.8mm)：大于2.0D的单纯或复合散光患者?6.5–7.0mm(~6.8mm)：正视者8.瞳孔中心与角膜顶点的偏移值（治疗的OFFSET值）应小于0.70mm。9.用多焦点接触镜或离焦框架眼镜检查患者对PresbyMAX治疗效果的接受程度。10.角膜波前像差6mm分析范围时的球差（C(4,0)）应为正值，且全眼波前像差中球差（C(4,0)在6mm分析直径下应比-0.2μm更偏正值。11.检查Aberration-Free治疗时高阶像差RMS
6mm提示为：绿色即低于0.35um（0.25D）；黄色即0.35到0.67um；红色即大于0.67um（0.5D）。术前高阶像差RMS值越高则越难判断合适的显然验光数值并且术后满意程度的可预测性越低。12.检查是否存在其他眼部疾病。13.说明并告知患者PresbyMAX的预计结果和可能的并发症，并根据每个患者的风险/收益比值确定是否手术。14.注意比较40cm距离下患者主观视近附加值和PresbyMAX软件在输入患者年龄后得到的视近附加值。摘镜前
年随拍
摘镜后
春节前的照片
衷心希望40岁以上的“宝宝们”，我们经济上已经独立，人格成熟自由，要活出自我价值，我的视界我做主！
.04.09
个人介绍
医院集团总院长、创始人，美国眼科ARVO眼科屈光学会会员、医院管理学博士，医院学会神经眼科专委会委员、中国眼视光真实世界研究专家协作组委员、中国非公立医疗机构协会眼科专委会常委等职，著名近视、老花、青少年近视防控专家、全国三八红旗手、连续三届全国助残先进个人、山西省劳动模范、山西省优秀女企业家、市人大代表、政协常委等职。
