大家好！我是专注于近视、远视和散光手术矫治的眼科医生，汪志刚医生。屈光手术和艺术一样，不仅需要创造力，推旧出新，更需要严谨的工匠精神，充分的诠释什么是精雕细琢。每一份特殊的病历都值得我们探讨学习，总结经验！
希望透过我这个小小的病历分享能让我们眼科医生有所收获，对未来的诊断和治疗有更好的发挥，希望通过我这个小小的病历能从中起到抛砖引玉的作用，对大家的临床工作能有所帮助。对于患者的治疗方式，每个医生都会有自己的经验与想法，该病历观点仅为我个人拙见，有不对的地方还请大家指正。。
希望这个病例的诊疗过程和找到其中的特殊性，能够促进我们眼科医生对本行业的一点点新的认知和本行业的进步。
接下来回答几个大家问到的问题。
1.远视最高做到+6.0D,而该患者散瞳后远视+9.0D,超过目前矫治标准，为什么还要做手术？
答：第一，我们中心使用过多种不同的设备。我们发现EX这台机器，它治疗远视的能力是远远超过其他机器的。比如之前的一个病历，我们做度，可以矫正度的远视，所以我们推测做度可以矫正89百度，在临床当中我们发现有的机器做远视回退会比较多，但是Ex的机器回退很少；第二，我们觉得患者的矫正视力还不错，可以值得一试；第三，从角膜曲率看，作完远视手术后曲率也只到48-49D，所以我们就对这个患者实行了手术。
2.手术设计以哪个度数为准？
答：远视手术的患者，由于散瞳后度数很高，因为病人看远处的时候就有调节，所以从屈光角度来说，显然按照散瞳度数来做是最符合患者的屈光状态的，但是从实际经验来看，按照散瞳相关的数据来做有两个因素影响：第1个，屈光手术有个Nomogram，假如按照散瞳度数来做，患者就会出现过矫，也可能欠矫，这个主要和机器相关；第2点，远视的患者都有调节，如果按照散瞳度数来做患者的感受会不好，所以一般情况根据散瞳和显然验光的中间值来做，保留一部分远视，在有调节的情况下，远视表现不出来，所以远视的患者具体按照哪个数字来做，应该是依照每个医生的经验不同，依照每个机器的设备不同，而大家有不同的选择。我们针对这个病人没有太多的选择，因为所有远视的规定数值最高只有度，针对这个病人，他的矫正视力，他的角膜曲率以及ex的使用经验我们是可以做的。
第3点，远视的患者为什么容易屈光回退？如何避免远视患者屈光回退？
答：第1点，从临床经验来看，病人容易耐受把他削平，而不容易耐受变凸，一般患者角膜曲率43D左右，远视假如做到了48D；第2点，因为切削的位置特殊，因为远视的患者切下的是角膜的中周部，角膜中周部更靠近角膜缘，组织的愈合生长能力比较强，所以远视的患者容易回退；切削到中周部这里就有个矛盾，按道理说切削的越靠近中央，这样回退越少，但是切削到中央就会造成中央的光学区过小，就会导致手术质量下降，这就是一个矛盾的东西，很多情况下，在做板层刀的时候，我们不能控制瓣的大小，大小的控制偏差使得周边瓣和切削区重叠，造成切削不理想，刚好这个飞秒机器的制瓣，做得很精确，所以为我们做远视手术做了铺垫。所以以前的手术矫正远视是不理想的，而现在我们可以把角膜瓣做得很大，而且切削区域是可以调整的，所以我们觉得这个患者回退不会很严重；第三点，远视的患者由于有上皮过度增殖的问题，而且增值主要靠近角膜中周部，会造成回退。另外，如何避免远视患者屈光回退？第1点，从上皮填充的角度来说，我们可以把角膜瓣做的很大，切削区域可以充分切削到上皮填充的部位更靠近中央；第2点，做圆瓣，周边区域切削的会更完整一些。
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